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sábado, outubro 5

Câncer de Mama em Homens


Embora raro, o câncer de mama pode, sim, afetar os homens. Câncer de mama em homens representa menos de 1% do total de casos de câncer de mama. O câncer de mama nos homens é diagnosticado com base em uma alteração na mama, geralmente notada pelo próprio paciente, já que não existe rastreamento de câncer de mama em homens.

Fatores de risco de câncer de mama em homens

Aproximadamente 20% dos homens que desenvolvem câncer de mama têm caso(s) de câncer de mama na familia. Aproximadamente 10% deles são portadores de uma mutação genética que os predispõe ao câncer, uma mutação no gene denominado de BRCA2.

Além desta mutação, há outras mutações genéticas, também hereditárias, e que podem predispor ao câncer de mama, mas que são mais raras.

Outros fatores predisponentes são exposição à radiação (por exemplo em acidentes nucleares), raça negra (ao menos nos EUA) e obviamente, a idade (quanto mais velho, maior a incidência, com pico por volta dos 75 anos). Ginecomastia (mama aumentada em homens) é um possível fator de risco, embora isto não esteja totalmente confirmado.

Em função de uma proporção significativa de homens com câncer terem história familiar da doença, todo homem com câncer deveria passar por orientação oncogenética (com oncogeneticista), para que seja estabelecido se o paciente e/ou parentes devam fazer investigação diferente da rotineiramente recomendada.

Prognóstico e sobrevida de homens com câncer de mama

Devido à falta de rastreamento, casos de câncer de mama em homens acabam sendo diagnosticados, em média, mais tarde que em mulheres. A média da idade ao diagnóstico do câncer de mama nos EUA é de 67 anos de idade, contra 61 anos de idade entre as mulheres. Também pela falta de rastreamento, os casos em homens acabam sendo diagnosticados quando o tumor já está um pouco maior do que no caso de mulheres, especialmente as que se submetem a mamografia de rotina. Quando é notada uma alteração suspeita, o homem pode sim ser submetido a mamografia, ultrassom e biópsias nos moldes do que ocorre com as mulheres.

Se analisarmos a chance de cura de um homem com câncer de mama comparada à chance de uma mulher, observamos que as chances são muito parecidas, se considerarmos as doenças no mesmo estágio de desenvolvimento.

Homens que desenvolvem câncer de mama têm um risco aumentado de desenvolver um segundo câncer ao longo da vida, de aproximadamente 20%. Destes segundos cânceres, os mais comuns são câncer de próstata, cólon e bexiga.

Como diagnosticar

Quando um homem nota um nódulo ou crescimento da mama, deve procurar um médico. Assim como nas mulheres, além do exame físico, será realizada mamografia e eventualmente ultrassonografia de mama.

Câncer de mama em homens geralmente se manifesta na região próxima à aréola.

A mamografia pode identificar um nódulo ou microcalcificações suspeitas, embora estas sejam mais raras em tumores em homens que nas mulheres.

Assim como nas mulheres, o diagnóstico do câncer de mama em homens somente pode ser firmado através de uma biópsia ou cirurgia. A peça é avaliada pelo patologista, que com base no aspecto do tumor ao microscópio além de análise por técnica denominada de imunohistoquímica, consegue firmar que se trata de um câncer de mama (ao invés de uma metástase de algum outro tumor, por exemplo). A biópsia pode ser feita com agulha grossa (chamada de core-biopsy) ou com biópsia por sucção (mamotomia).

Aspectos da patologia e estadiamento no câncer de mama em homens

Assim como nas mulheres, o tipo mais comum de câncer de mama é o chamado carcinoma ductal invasivo. Homens também podem ter carcinoma ductal in situ, e apresentam o chamado carcinoma papilífero em até 4% dos casos (este é mais raro em mulheres).

Nos cânceres em homens, a presença de receptores de estrógeno e de progesterona é um pouco mais elevada que nos cânceres em mulheres (80% vs 70%). A proteína Her2 está hiperexpressa um pouco mais frequentemente que nas mulheres. As implicações da presença destas proteínas é igual nos homens que nas mulheres (receptores de estrógeno e progesterona associados com tumores menos agressivos, que respondem a hormonioterapia; hiperexpressão de Her2 associada a tumores mais agressivos, que respondem aterapia anti-Her2). 

O estadiamento – a avaliação da extensão da doença localmente, nos gânglios axilares, e a distância é feita de maneira igual ao que é feito nas mulheres. Como já mencionado, pelo fato de homens não fazerem rastreamento para o câncer de mama, eles acabam sendo diagnosticados com tumores um pouco maiores que aqueles diagnosticados nas mulheres, em média.
Tratamento do câncer de mama em homens

Assim como nas mulheres, o tratamento curativo do câncer de mama obrigatoriamente passa por um procedimento cirúrgico. Diferente das mulheres (nas quais se faz frequentemente uma cirurgia parcial da mama), nos homens quase sempre se faz a retirada completa da mama, a denominada mastectomia radical modificada.

Assim como nas mulheres, é possível fazer a pesquisa do linfonodo sentinela na axila, e se este não tiver doença, poupar o paciente do chamado esvaziamento axilar. Este esvaziamento axilar consiste na retirada de ao menos 10 linfonodos da axila, como meio de prever melhor o prognóstico (risco de recidiva). O esvaziamento pode causar problemas como inchaço no braço e dor crônica, de modo que sempre que possível, deve ser evitado.

Radioterapia é indicado sempre para o tratamento de homens cujo tumor seja maior que 4 cm e/ou quando há comprometimento de mais de 3 linfonodos axilares. Seguindo uma tendência de tratamento em mulheres, hoje se discute também o benefício da radioterapia mesmo em casos de tumores menores ou com menos de 4 linfonodos comprometidos.

O tratamento sistêmico pode ser dividido em hormonioterapia, quimioterapia e terapia anti-Her2. Além disso, o tratamento sistêmico pode ser indicado antes da cirurgia (denominado de tratamento neo-adjuvante), após a cirurgia (denominado de tratamento adjuvante) e em casos de doença metastática (disseminada).

O tratamento hormonioterápico está indicado sempre que o tumor tiver expressão de receptores de estrógeno e/ou progesterona. Quando ele é administrado após a cirurgia, geralmente o tratamento dura entre 5 anos (apenas uma medicação) até 10 anos (uma medicação por 5 anos e uma segunda por mais 5 anos). Em homens, Tamoxifeno continua sendo a hormonioterapia de escolha, já que há poucos dados com a classe de medicações denominada de inibidores de aromatase. Em casos de doença metastática, a hormonioterapia é administrada até que a doença não mais responda ao tratamento.

O tratamento quimioterápico está indicado após a cirurgia de tumores maiores que 1 cm, em casos de linfonodos comprometidos na axila, ou mesmo em casos específicos de tumores menores mas com características mais agressivas na análise do patologista. Além disso, a quimioterapia pode estar indicada em doença metastática.

Existem diversas drogas que podem ser combinadas ou usadas isoladamente, e a escolha das medicações leva em conta diversos parâmetros mais sofisticados cuja discussão não cabe aqui. 

A terapia anti-Her2, indicada somente em casos em que o tumor hiperexpressa a proteína Her2, pode e deve ser usado também em homens. Esta classe de medicações pode estar indicada antes da cirurgia (neo-adjuvância), após a cirurgia (adjuvância) e na doença metastática. Normalmente a medicação é associada a um quimioterápico durante parte do tratamento adjuvante. Na doença metastática, pode ser associada a hormonioterapia, a quimioterapia ou pode ser usada isoladamente.

Por último, vale mencionar que em casos de doença metastática para os ossos, está indicado o uso de uma classe de medicações denominada bisfosfonatos. Estas medicações são administradas paralelamente ao tratamento hormonal, quimioterápico ou à terapia anti-Her2.

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